Modèles types d'examens cliniques normaux pour votre pratique médicale
Bilan complet de l'adulte sans particularités
=== ÉTAT GÉNÉRAL === • Conscience : normale, orientée dans le temps et l'espace • Contact : facile, collaborant • État nutritionnel : satisfaisant === CONSTANTES === • Poids : [XX] kg - Taille : [XX] cm - IMC : [XX] • PA : 120/70 mmHg • FC : 72 bpm - Régulière • FR : 16 cycles/min - Calme • SpO2 : 98% air ambiant • Température : 37,0°C === APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE === • Pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signes de thrombose veineuse profonde, pas de signes d’œdèmes des membres inférieurs, pas de signes d’insuffisance ventriculaire droite ni gauche • Bruits du cœur réguliers sans bruits surajoutés • Pouls distaux perçus aux quatre membres === APPAREIL RESPIRATOIRE === • Eupnéique en air ambiant, pas de toux, pas d’expectorations • Murmure vésiculaire symétrique et bilatéral sans bruits surajoutés • Pas d’anomalie à la percussion ou à la palpation thoracique. Pas de signe d’hypercapnie. Pas de signe d’insuffisance respiratoire chronique === APPAREIL DIGESTIF === • Pas de douleur abdominale spontanée, pas de nausées ni de vomissements, pas de diarrhées ni de constipation • Abdomen souple, dépressible et indolore, absence de défense ou contracture, absence d’hernies, bruits hydro-aériques perçu • Absence d'organomégalie palpable === APPAREIL URO-NEPHROLOGIQUE === • Pas de signes fonctionnels urinaires • Absence de douleur à la palpation et percussion des fosses lombaires === EXAMEN SPLENOGANGLIONNAIRE === • Absence d’adénopathies palpées ganglionnaires cervicales, axillaires, sus et sous-claviculaires et inguinales === PEAU ET PHANÈRES === • Coloration : normale • Turgescence cutanée : conservée • Muqueuses : roses et humides • Absence de lésions cutanées particulières === TÊTE ET COU === • Absence de dysphagie, odynophagie ou otalgie • Cavité buccale ne présentant pas d’aphtes, de gingivorragies, de mycose, de lésion ulcérée ou bourgeonnante • Absence de signe d’amygdalite ou de pharyngite • Etat dentaire : === APPAREIL LOCOMOTEUR === • Absence d’arthralgies ni de limitations des amplitudes articulaires === SYSTÈME NERVEUX === • Absence de céphalées, examen des paires crâniennes sans particularité, pas de syndrome méningé, pas de syndrome cérébelleux, pas de déficit moteur à l’examen segmentaire ou global • Absence de déficit de la sensibilité à tous les modes • Reflexes ostéo-tendineux perçus de façon bilatérale comme non vifs non diffus, non diffus et sans extension de la zone réflexogène, pas de signe de Hoffman • Réflexe cutané plantaire bilatéraux === CONCLUSION === Examen clinique complet normal sans particularités.
Bilan pédiatrique standard de 3 à 15 ans
• Courbes de croissance : dans les mêmes couloirs • Scolarité : • Activités physiques : • Latéralité : === ÉTAT GÉNÉRAL === • Enfant éveillé, interactif, souriant • Contact facile avec l'examinateur • Jeu spontané présent • État nutritionnel : satisfaisant === CONSTANTES === • Poids : [XX] kg (P[X]) • Taille : [XX] cm (T[X]) • Température : 37,0°C • PA : [XX]/[XX] mmHg (adaptée à l'âge) • FC : [XX] bpm • FR : [XX]/min • SpO2 : 98% === DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR === • Langage : adapté à l'âge • Motricité globale : normale • Motricité fine : adaptée • Interactions sociales : appropriées === EXAMEN PHYSIQUE === • Peau : sans lésions particulières • Yeux : conjonctives claires, réflexes photomoteurs présents • ORL : tympans normaux, pas d'otite, examen buccal sans particularités • Poumon : Murmure vésiculaire symétrique et bilatéral sans bruits surajoutés • Cœur : Bruits du cœur réguliers sans bruits surajoutés • Abdomen : Abdomen souple, dépressible et indolore • Stade pubertaire : normal pour l'âge • Membres : mobilité complète, pas de déformations • Neurologique : tonus normal, réflexes présents === VACCINATIONS === • À jour selon le calendrier vaccinal === CONCLUSION === Examen pédiatrique normal. Développement harmonieux.
Bilan complet du nouveau-né et nourrisson
=== ÉTAT GÉNÉRAL === • Nourrisson calme, réactif • Cri vigoureux • Contact visuel présent • Sommeil calme • Courbes de croissance : harmonieuse, dans les mêmes couloirs === CONSTANTES === • Poids : [XXXX] g (P[X]) • Taille : [XX] cm (T[X]) • Périmètre crânien : [XX] cm (PC[X]) • Température : 36,8°C • FC : [XXX] bpm • FR : [XX]/min • SpO2 : 98% === EXAMEN SYSTÉMIQUE === • PEAU : Rose, élastique, pas d'ictère • TÊTE : Fontanelle normotendue • YEUX : Poursuite oculaire normale, reflets cornéens normaux, réflexes photomoteurs normaux. Absence de nystagmus ou strabisme. • ORL : Absence d'otite, absence de fente palatine • POUMON : Murmure vésiculaire symétrique et bilatéral sans bruits surajoutés • CŒUR : Bruits du cœur réguliers sans bruits surajoutés • ABDOMEN : Abdomen souple, dépressible et indolore, absence d’hernies, bruits hydro-aériques perçu. Pas d’hépato ou de splénomégalie palpable. • OMBILIC : Propre, sec • MEMBRES : Bon tonus central et périphérique, mobilité active • HANCHES : Hanches libres, pas de déformations. Pouls fémoraux percus • OGE : En place • RÉFLEXES ARCHAIQUES : Présents et symétriques === ALIMENTATION === • Allaitement : [maternel/artificiel] • Rythme : [X] biberons/ tétées par 24h • Quantité : [XXX] ml par biberon • Évolution pondérale : satisfaisante === ÉLIMINATIONS === • Selles : [X]/j, jaunes d'or, liquides • Urines : [X] couches mouillées/j === CONCLUSION === Examen du nourrisson normal. Développement harmonieux.
Bilan adapté de la personne âgée autonome
=== ÉVALUATION GÉRIATRIQUE STANDARD === • MMS : 28/30 • ADL : 6/6 - IADL : 8/8 • Échelle de dépression gériatrique : 2/15 • Dénutrition : MNA 14/14 === ÉTAT GÉNÉRAL === • Patient autonome pour les AVQ • État nutritionnel : satisfaisant • Hydratation : correcte === CONSTANTES === • PA : 130/70 mmHg • FC : 68 bpm - Régulière • FR : 16 cycles/min • SpO2 : 96% • Poids : [XX] kg - Taille : [XX] cm === FONCTIONS COGNITIVES === • Orientation : normale • Mémoire : préservée • Jugement : adapté === APPAREIL LOCOMOTEUR === • Équilibre : stable (test get up and go : 12 sec) • Marche : autonome sans aide technique • Force musculaire : conservée === CONCLUSION === Personne âgée autonome. Examen normal pour l'âge.
Modèle type de dossier médical
ATCD médicaux : ATCD chirurgicaux : ATCD gynéco-obstétrique : ATCD familiaux : Allergie : === Toxiques === Alcool : Tabac : Autre : === Habitus === Profession : Condition de vie (étage, ascenseur, autonomie) : Voyage : Vaccination : Animaux au domicile : Loisirs :