Modèles types d'examens cliniques normaux pour votre pratique médicale
Bilan complet de l'adulte sans particularités - version courte
=== APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE === Pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signes de TVP, pas de signes d'insuffisance cardiaque Bruits du coeur réguliers sans souffle audible === APPAREIL RESPIRATOIRE === Eupnéique en air ambiant, pas de toux, pas d'expectorations MV bilatéral et symétrique === APPAREIL DIGESTIF === Pas de douleur abdominale spontanée, pas de nausées ni de vomissements, pas de diarrhées ni de constipation Abdomen SDI, absence de défense ou contracture, absence d'hernies, BHA perçu Absence d'organomégalie palpable === APPAREIL URO-NEPHROLOGIQUE === Pas de signes fonctionnels urinaires Absence de douleur à la palpation et percussion des fosses lombaires
Examen clinique complet de l'épaule
=== MANOEUVRES DE CONFLIT SOUS-ACROMIAL === • Manoeuvres actives : arc douloureux et test de Yocum négatives • Manoeuvres pasives : test de Neer et Hawkins négatives === TESTS SPECIFIQUES === • supra-épineux : test de Jobe négatif • infra-épineux : test de Patte et signe du clairon négatifs • long biceps : palm-up test négatif === TEST FAIBLESSE MUSCULAIRE (en faveur d'une rupture) === • supra-épineux : test de Jobe négatif • infra-épineux : test de Patte & rotation latérale contre résistance en position 1 négatifs • sub-scapulaire : test Gerber & belly-press test & bear-hug test négatifs
Examen clinique complet du genou
=== INSPECTION === Absence d'asymétrie à la marche aux changement de positions === PALPATION === Absence de chaleur, absence d'épanchement, absence de douleur à la palpation des reliefs osseux et cartilagineux, absence de douleur à la palpation des structures tendineuses et ligamentaires === AMPLITUDES === Absence de limitation en flexion et extension Absence de blocage ou de douleur induite === TESTS DU GENOU === • Patella Absence de choc rotulien Stabilité rotulienne • Ligament latéraux Absence de douleur varus forcé (LLE) Absence de douelur valgus forcé (LLI) • Ménisques Grinding test d'Apley négatif Test de Mac Murray négatif • LCA Test de Lachman négatif Ressaut rotatoire négatif Tiroir antérieur négatif • LCP Test de Godfrey négatif Tiroir posterieur négatif
Suivi du patient diabétique
Suivi diabète: - HbA1c % (vs %) - RAC: - DFG: - Cardiologue: - Ophtalmologue: - Diabétologue: - Podologue: - Grade 0: absence de neuropathie sensitive - Grade 1: neuropathie sensitive isolée - Grade 2: neuropathie sensitive associée déformation du pied et/ou artériopathie des membres inférieurs - Grade 3a: ulcération du pied - Grade 3b: amputation - Dentiste:
Modèle de courrier d'adressage vers le cardiologue
Facteurs de risque cardiovasculaire: - Age > 50 ans chez l'homme - Age > 60 ans chez la femme - Hérédité cardiovasculaire () - Tabagisme - Hypertension artérielle - Dyslipidemie - Diabète - Syndrome métabolique - Sédentarité - Insuffisance rénale chronique KDIGO - Excès d'alcool - CRP > 5 mg/l - Hyperhomocystéinémie - SAHOS - Hyperuricémie Dernière EAL: - Cholestérol total: - Triglycerides: - HDL: - LDLc: Evaluation du Systematic Coronary Risk Estimation version 2 (SCORE2): -
Bilan complet de l'adulte sans particularités
=== ÉTAT GÉNÉRAL === • Conscience : normale, orientée dans le temps et l'espace • Contact : facile, collaborant • État nutritionnel : satisfaisant === CONSTANTES === • Poids : [XX] kg - Taille : [XX] cm - IMC : [XX] • PA : 120/70 mmHg • FC : 72 bpm - Régulière • FR : 16 cycles/min - Calme • SpO2 : 98% air ambiant • Température : 37,0°C === APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE === • Pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signes de thrombose veineuse profonde, pas de signes d'œdèmes des membres inférieurs, pas de signes d'insuffisance ventriculaire droite ni gauche • Bruits du cœur réguliers sans bruits surajoutés • Pouls distaux perçus aux quatre membres === APPAREIL RESPIRATOIRE === • Eupnéique en air ambiant, pas de toux, pas d'expectorations • Murmure vésiculaire symétrique et bilatéral sans bruits surajoutés • Pas d'anomalie à la percussion ou à la palpation thoracique. Pas de signe d'hypercapnie. Pas de signe d'insuffisance respiratoire chronique === APPAREIL DIGESTIF === • Pas de douleur abdominale spontanée, pas de nausées ni de vomissements, pas de diarrhées ni de constipation • Abdomen souple, dépressible et indolore, absence de défense ou contracture, absence d'hernies, bruits hydro-aériques perçu • Absence d'organomégalie palpable === APPAREIL URO-NEPHROLOGIQUE === • Pas de signes fonctionnels urinaires • Absence de douleur à la palpation et percussion des fosses lombaires === EXAMEN SPLENOGANGLIONNAIRE === • Absence d'adénopathies palpées ganglionnaires cervicales, axillaires, sus et sous-claviculaires et inguinales === PEAU ET PHANÈRES === • Coloration : normale • Turgescence cutanée : conservée • Muqueuses : roses et humides • Absence de lésions cutanées particulières === TÊTE ET COU === • Absence de dysphagie, odynophagie ou otalgie • Cavité buccale ne présentant pas d'aphtes, de gingivorragies, de mycose, de lésion ulcérée ou bourgeonnante • Absence de signe d'amygdalite ou de pharyngite • Etat dentaire : === APPAREIL LOCOMOTEUR === • Absence d'arthralgies ni de limitations des amplitudes articulaires === SYSTÈME NERVEUX === • Absence de céphalées, examen des paires crâniennes sans particularité, pas de syndrome méningé, pas de syndrome cérébelleux • Absence de déficit moteur ou sensitif • Reflexes ostéo-tendineux perçus de façon bilatérale comme non vifs non diffus, non diffus et sans extension de la zone réflexogène, pas de signe de Hoffman • Réflexe cutané plantaire bilatéraux === CONCLUSION === Examen clinique complet normal sans particularités.
Bilan pédiatrique standard de 3 à 15 ans
• Courbes de croissance : dans les mêmes couloirs • Scolarité : • Activités physiques : • Latéralité : === ÉTAT GÉNÉRAL === • Enfant éveillé, interactif, souriant • Contact facile avec l'examinateur • Jeu spontané présent • État nutritionnel : satisfaisant === CONSTANTES === • Poids : [XX] kg (P[X]) • Taille : [XX] cm (T[X]) • Température : 37,0°C • PA : [XX]/[XX] mmHg (adaptée à l'âge) • FC : [XX] bpm • FR : [XX]/min • SpO2 : 98% === DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR === • Langage : adapté à l'âge • Motricité globale : normale • Motricité fine : adaptée • Interactions sociales : appropriées === EXAMEN PHYSIQUE === • Peau : sans lésions particulières • Yeux : conjonctives claires, réflexes photomoteurs présents • ORL : tympans normaux, pas d'otite, examen buccal sans particularités • Poumon : Murmure vésiculaire symétrique et bilatéral sans bruits surajoutés • Cœur : Bruits du cœur réguliers sans bruits surajoutés • Abdomen : Abdomen souple, dépressible et indolore • Stade pubertaire : normal pour l'âge • Membres : mobilité complète, pas de déformations • Neurologique : tonus normal, réflexes présents === VACCINATIONS === • À jour selon le calendrier vaccinal === CONCLUSION === Examen pédiatrique normal. Développement harmonieux.
Bilan complet du nouveau-né et nourrisson
=== ÉTAT GÉNÉRAL === • Nourrisson calme, réactif • Cri vigoureux • Contact visuel présent • Sommeil calme • Courbes de croissance : harmonieuse, dans les mêmes couloirs === CONSTANTES === • Poids : [XXXX] g (P[X]) • Taille : [XX] cm (T[X]) • Périmètre crânien : [XX] cm (PC[X]) • Température : 36,8°C • FC : [XXX] bpm • FR : [XX]/min • SpO2 : 98% === EXAMEN SYSTÉMIQUE === • PEAU : Rose, élastique, pas d'ictère • TÊTE : Fontanelle normotendue • YEUX : Poursuite oculaire normale, reflets cornéens normaux, réflexes photomoteurs normaux. Absence de nystagmus ou strabisme. • ORL : Absence d'otite, absence de fente palatine • POUMON : Murmure vésiculaire symétrique et bilatéral sans bruits surajoutés • CŒUR : Bruits du cœur réguliers sans bruits surajoutés • ABDOMEN : Abdomen souple, dépressible et indolore, absence d'hernies, bruits hydro-aériques perçu. Pas d'hépato ou de splénomégalie palpable. • OMBILIC : Propre, sec • MEMBRES : Bon tonus central et périphérique, mobilité active • HANCHES : Hanches libres, pas de déformations. Pouls fémoraux percus • OGE : En place • RÉFLEXES ARCHAIQUES : Présents et symétriques === ALIMENTATION === • Allaitement : [maternel/artificiel] • Rythme : [X] biberons/ tétées par 24h • Quantité : [XXX] ml par biberon • Évolution pondérale : satisfaisante === ÉLIMINATIONS === • Selles : [X]/j, jaunes d'or, liquides • Urines : [X] couches mouillées/j === CONCLUSION === Examen du nourrisson normal. Développement harmonieux.
Bilan adapté de la personne âgée autonome
=== ÉVALUATION GÉRIATRIQUE STANDARD === • MMS : 28/30 • ADL : 6/6 - IADL : 8/8 • Échelle de dépression gériatrique : 2/15 • Dénutrition : MNA 14/14 === ÉTAT GÉNÉRAL === • Patient autonome pour les AVQ • État nutritionnel : satisfaisant • Hydratation : correcte === CONSTANTES === • PA : 130/70 mmHg • FC : 68 bpm - Régulière • FR : 16 cycles/min • SpO2 : 96% • Poids : [XX] kg - Taille : [XX] cm === FONCTIONS COGNITIVES === • Orientation : normale • Mémoire : préservée • Jugement : adapté === APPAREIL LOCOMOTEUR === • Équilibre : stable (test get up and go : 12 sec) • Marche : autonome sans aide technique • Force musculaire : conservée === CONCLUSION === Personne âgée autonome. Examen normal pour l'âge.
Suivi du patient après une chirurgie bariatrique
Suivi du patient apres une chirurgie bariatrique: 🔹 INTERROGATOIRE : ▪︎ Alimentation : respect des consignes (3 repas + 2 collations, mastication, pas de boisson 30min avant/après, pas de sucre/graisses) ▪︎ Activité physique : endurance ≥30min x5/sem + renforcement 2-3x/sem ▪︎ Signes fonctionnels digestifs : brûlures, vomissements, dumping (précoce/tardif) ▪︎ Signes de carence : fourmillements, troubles mémoire/équilibre (B1), asthénie, chute cheveux ▪︎ Poids/IMC, évolution (+ courbe) ▪︎ Traitements : observance, adaptation (antidiabétiques, antihypertenseurs…) ▪︎ État psychologique : humeur, anxiété, TCA, consommation d'alcool 🔹 DÉCISION IMMÉDIATE : orienter aux urgences si l'un des signes suivants : ▪ Tachycardie >120/min, dyspnée, confusion, malaise ▪ Fièvre inexpliquée (>38,5°C) ▪ Douleurs abdominales ou dorsales (même sans défense) ▪ Vomissements incoercibles ou impossibilité de boire/manger ▪ Hématémèse, méléna ▪ Dysphagie, reflux sévère ▪ Signes neurologiques : fourmillements, déséquilibre, troubles mnésiques (carence B1) ▪ Toute modification récente de l'état inquiétant le patient 🔹 BILAN RAPIDE (si orientation différée) : ▪ Constantes, examen abdominal, neurologue ▪ NFS, CRP, glycémie, ionogramme, TP/TCA ▪ ECG si tachycardie 🔹 CONDUITE : ▪ Ne pas prescrire d'AINS ▪ Si suspicion de dumping sévère : repos, fractionnement, adaptation alimentaire ▪ Si suspicion carence B1 (vomissements répétés, alcool) : hospitalisation pour supplémentation IV 🔹 SUPPLÉMENTATIONS (selon chirurgie) : ▪ Anneau : aucune systématique ▪ Sleeve : multivitamines ▪ By-pass / biliopancréatique : multivitamines + calcium 500-1000mg/j + vit D 800-1600UI/j + vit B12 1000µg/mois + fer (si carence)
Modèle type de dossier médical
ATCD médicaux : ATCD chirurgicaux : ATCD gynéco-obstétrique : ATCD familiaux : Allergie : === Toxiques === Alcool : Tabac : Autre : === Habitus === Profession : Condition de vie (étage, ascenseur, autonomie) : Voyage : Vaccination : Animaux au domicile : Loisirs :